先日、友人から医療保険のHMOとPPOの違いについての質問を受けました。
アメリカの医療保険は基本的にはHMOとPPOの2種類がメインのシステムで、利用方法が大きく変わってきます。
が。。。。アメリカの保険事情は難解すぎて、
理解する前に挫折してしまいがちです💦
正直私も長年よくわからないまま、なんとなくで利用してきたわけですが、
やっぱり必要にかられると、ちゃんと理解しようとするものです。
私には人並み以上にこの必然の機会が多かったので、
医療費や保険にまつわる知識は豊富に蓄えて現在に至ります。
まずこの２つの大きな違いは、利用できるドクターや病院が限定されているのかどうか。
基本的にはHMOの場合は決められたドクターのみ、
PPOは自由にドクターを選ぶことができます。
HMOでは自分で選んだ主治医がメインドクター。
何か問題が起こった時にはこの主治医に相談して、指示を受けることになります。
例えば専門医に診てもらう必要がある場合も、主治医が指定する専門医にしか相談に行けません。
ただし、ＥＲに行く必要があるような状況下に限っては、主治医にこだわらず最寄りのＥＲに行くことができるようです。
対してPPOでは自分の好きなタイミングで、好きなドクターを受信することができます。
例えば毎回違うドクターに行きたいと思ったら、行くことができるのです。
でも、ＰＰＯにも落とし穴があり、Networkというくせ者的システムがあります(;^ω^)
Networkというのは正式な契約関係にあるドクターかどうか。
保険会社と提携関係にあるドクターをIn-Network、
それ以外のドクターはOut-of-Networkと呼ばれます。
PPOとは、どのドクターにかかっても保険が利用できるのですが、
In-Networkのお医者さんの方がよりお得ですよ、というシステムなのです。
私のブログでも何度も言っていますが、アメリカは医療費が怖いですからね～。。。
治療費と言えば。。。そこにもＨＭＯとＰＰＯの大きな違いがあるんでした！
ＨＭＯは大抵の医療項目にあらかじめ医療費が設定されている明瞭会計システムなので、請求書で心臓が止まりそうになる(*_*)ことはあまりないようです。
その点、PＰＯは保険の手続きが完了するまで医療費がはっきりわからないことが多く、時に恐ろしい請求書が届くことも起こりうるのです。。(◎_◎;)
私も数々の”こんなはずじゃなかった請求書”💦をもらってきたので、ここは要注意です。
基本的に、In-Networkのお医者さんであれば、被害は最小限にとどめられるんじゃないかな～、と思います。
過去、私自身のケースで一番びっくりしたのは保険の明細書ですが。。。。
かかりつけのドクターの指定の病院で日帰り手術を受けた時のこと、
カウンターで$1,600の請求を受けました。
ひとまず急を要したので、うぅぅっ( ;∀;)と思いつつ支払ったのですが、
後日、保険の手続き完了後に保険会社から出てきた明細書にはその病院から保険会社に対する2万ドルの請求。
そして、保険会社支払い額＄0と書いてあったのですΣ(･ω･ﾉ)ﾉ！
もし全額支払えって言われたら夜逃げするしかないのか。。。なんて本気で思ったものですが。。。
結局はカウンターで支払った$1,600で手を打つということだったようで、
その後は病院からの追加の請求は来ませんでした。
ホントに心臓に悪いったらないですよね(T_T)‼
ちなみに私は渡米したての頃に、
知人から”PPOの方が良いよ”と言われ、これまでほとんどPPOを利用してきました。
一瞬だけHMOの保険を持ったことがあるのですが、
結局この期間に病院に行くことがなかったので、
実体験としてのHMOの使い勝手はよくわからないのです。
実際にHMOで大満足と言っている友人知人もいるので、一概にはどちらがいいとは言えないのかな～、と思います。
この記事が、アメリカ医療保険の仕組みに頭を抱えている人のアドバイスになってくれれば嬉しいです。
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